内藤医院|栃木県小山市

内藤医院(旧ブルークリニック青山)は、がん治療や最新の酵素栄養学で現代病・難病や、健康・精神・美容の諸問題の原因を追究、西洋医学と統合医療や伝統医療等を行う統合医療の栃木県小山市にあるクリニックです。

 0285-37-9424

診察 10:30-18:30 × × ×
施術 10:30-19:00 × × ×

問診票・同意書のダウンロード

問診票をオンライン上で入力できるようになりました。

必要に応じてオンライン上でご入力、または、ダウンロードして印刷のうえご記入・ご送信ください。なお、初診の方は初診問診票・生活習慣調査表の両方を必ずご記入ください。
※問診票をご入力いただく前にお電話にて診察のご予約をお願いいたします。

初診問診票/生活習慣調査表

発達障害問診票

オンライン診療同意書

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    任意来院予定日 PCではマウスをフォームの中に合わせた際に表示される、右側の▼を押すとカレンダーが表示されます。(一部のPCは除く)
    必須問診票 PDF/Word/Jpeg形式(いずれも1MB以内)にてお願いします。
    任意備考 こちらにご質問を記載頂いても対応できかねますのでご了承ください。


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